Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamE-mail *Telefoonnummer *SLAAPHoe veel uren slaap je gemiddeld? *Lig je 's avonds lang wakker voordat je in slaap? *JaNeeWord je 's nachts 1 of meerdere keren wakker? Zo ja, hoe vaak? *Word je uitgerust wakker 's ochtends *JaNeeSlaap je voor je gevoel diep en vast? *JaNeeBen je gedurende de dag vaak moe? *JaNeeVal je overdag gemakkelijk in slaap voor bijv. een powernap? *JaNeeWord je wakker als de wekker gaat? *JaNeeNiet echt, ik 'snooze' mijn wekker meerdere keren.Word je 's ochtends met een hoge ademhaling wakker? *JaNeeWord je 's ochtends met spanning op je spieren wakker? *JaNeeSTRESSErvaar je dagelijks stress? Geselecteerde waarde: {waarde} 0 = nooit 10 = elk moment van de dagBen je wel eens boos op de dingen die buiten je controle om gebeuren? *JaNeeHeb je vaak het gevoel dat dingen je meezitten? *JaNeeBen je goed in dingen die gebeuren 'de baas' te blijven? *JaNeeHeb je wel eens keelproblemen (heesheid, hoesten) in tijden van stress? *JaNeeHeb je regelmatig pauze? *JaNeeEn benut je deze ook? *JaNeeN.v.t.Werk je 's avonds vaak thuis nog door? *JaNeeMindset 1 - "Stress is slecht"Het ervaren van stress is slecht voor mijn gezondheid en vitaliteit. / Het ervaren van stress maakt me minder productief en verlaagt mijn prestaties. / Het ervaren van stress vermindert mijn ontwikkeling en groei. / De effecten van stress zijn negatief en moet ik vermijden.Mindset 2 - "Stress ontwikkelt mij"Het ervaren van stress verbetert mijn gezondheid en vitaliteit. / Het ervaren van stress verbetert mijn prestatie en productiviteit. / Het ervaren van stress ondersteunt mijn ontwikkeling en groei. / De effecten van stress zijn positief en kan ik benutten.In welke van de bovenstaande 'stress-mindset' herken je jezelf het meeste? *Mindset 1Mindset 2ADEMHALINGBen je wel eens kortademig of benauwd? *JaNeeHeb je snel spierpijn/zware benen ook al heb je niet gesport? *JaNeeBen je wel eens duizelig? *JaNeeHoud je overdag je buikspieren aangespannen / je navel ingetrokken? *JaNeeHeb je problemen met je bekkenbodem? *JaNeePijn, incontinentie, etc.Heb je met regelmaat hoofdpijn en/of nekpijn? *JaNeeHerken je de volgende symptomen: vermoeidheid / reumatische klachten / met regelmaat onstekingen aan spieren en/of gewrichten? *JaNeeHerken je de volgende symptomen: regelmatig zuchten na uitademing / nerveus / hartkloppingen / heesheid of chronische hoest in tijden van stress? *JaNeeIMMUUNSYSTEEMBen je in de winter met regelmaat verkouden/ziek? *JaNeeAls je verkouden/ziek bent is dit dan langer dan een week? *JaNeeHeb je met regelmaat huidklachten/eczeem? *JaNeeKun je de kwaliteit van je gebit beschrijven als goed? *JaNeeHet kan beterNeem je vaker dan 1 keer per dag een douche? *JaNeeBen je regelmatig stijf als je uit bed komt? *JaNeeHeb je na het eten regelmatig een 'dip' / voel je je moe? *JaNeeHeb je wel eens last van obstipatie of diarree? *JaNeeGa je 1-2x per dag voor een grote boodschap naar het toilet? *JaNeeHeb je met regelmaat een opgeblazen gevoel in je buik? *JaNeeBloed je tandvlees na het gebruik van een tandenstoker? *JaNeeVOEDINGOmschrijf een dag wat je eet van ochtend tot avond. Eet je bijv. een broodje, gaat hier boter op? En wat voor beleg etc.Eet je ontbijt? *JaNeeZo ja, wat?Eet je lunch? *JaNeeZo ja, wat?Neem je tussendoortjes? *JaNeeZo ja, wat? Eet je avondeten? *JaNeeZo ja, wat? Eet je na je avondeten / voor het slapen gaan nog wat? *JaNeeZo ja, wat?Hoe veel koffie drink je? Geselecteerde waarde: {waarde} 0 = 0 koffie per dag / 10 = 10 kopjes koffie per dagHoe veel thee drink je? Geselecteerde waarde: {waarde} 0 = 0 kopjes per dag / 10 = 10 kopjes per dagHoe veel water drink je? Geselecteerde waarde: {waarde} 0 = 0 liter per dag / 5 = 5 liter per dagHoe veel alcohol drink je per week? Geselecteerde waarde: {waarde} 0 = nooit / 10 = elke dagIk drink ook: Drink je iets anders vaak wat niet is genoemd?BEWEGINGHoeveel tijd spendeer je gemiddeld per dag in de buitenlucht? *Wat voor cijfer geef jij je eigen vitaliteit op een schaal van 0-10? Geselecteerde waarde: {waarde} 0 = heel slecht / 10 = heel goedHoeveel uren zit je gemiddeld per dag? *Lukt het je momenteel elke 20 minuten even te bewegen? *JaNeeHoeveel uren per week sport je, en welke sport? *VITALITEITHeb je in het verleden blessures gehad? Zo ja, welke? Noem ook operaties/littekens. *ALS LAATST....Wat is je directe hulpvraag / waar kunnen wij je mee helpen? *Bijv. afvallen, darmklachten, chronische pijn, slaap problemen etc.Verstuur